약제·치료재료도…행위별 급여·비급여 전액본인부담 포함
심평원, 내년 4월 공단 일산병원 시범사업


앞으로 10만원 미만의 진료행위와 약제, 치료재료(급여, 비급여, 전액본인부담 포함)는 모두 신(新) 포괄수가제(DRG) 대상에 포함될 전망이다.

  이와 함께 10만원 이상의 행위·약제·치료재료는 20%만 DRG가 적용되고 나머지는 행위별수가를 인정하는 방안이 추진된다.

단, 미용목적 및 예방목적 시술, 치과보철·교정, 상급병실료 차액, 선택진료비, 진정내시경 등과 단가 10만원 이상의 행위별 비급여 항목(초음파검사 포함)은 DRG 대상에서 제외된다. 특히 포괄수가제 대상 질환군이 20개 질환군 16개 진료과로 확대된다.

건강보험심사평가원 포괄수가연구개발단(단장 정정지)은 12일 서울 교육문화회관(양재동)에서 열린 '포괄수가제 개선 및 확대를 위한 워크숍'을 열고 이 같은 내용의 DRG 개선방안을 발표했다.

개선안에 따르면 수술을 제외한 10만원 미만의 행위, 약제, 치료재료 등은 모두 DRG가 적용되며, 10만원 이상의 경우 비용 중 20%만 적용되고 나머지는 별도 산정토록 했다.

포괄수가 산출시 제외 대상은 비급여진료, 입원기간 중 보험자 변경, 신생아 등이며, 미용 및 예방목적 시술, 치과보철·교정, 상급병실료 차액, 선택진료비, 진정내시경 등과 초음파 검사를 포함한 10만원 이상이 행위별 비급여 항목이다.

통증자가조절법, 가정간호 교통비 등은 전액 본인부담 항목으로 설정했으며, 식대 등도 포함됐다. 다만, △초음파 추후검사(단가무관), 부인과 초음파검사 등 10만원 미만 초음파검사 △CT(단가무관), △정신과적 응급처치 등은 10만원 기준과 무관하게 신 포괄수가제 적용을 받게 될 예정이다.

포괄수가제 모형의 세분화 외에도 건보공단 일산병원에 적용될 DRG 해당 질병군도 현행 7개에서 과목별로 소아청소년과 최대 4개 등 20개까지 대폭 확대할 계획이다.

하지만 이런 방식이 적용되기 위해선 원가 수준을 반영한 적정수가 산출이 선행돼야 한다는 것이 심평원 측의 주장이다. 이를 위해 일산병원에 구축돼 있는 원가자료 활용을 검토할 예정이다.

신 포괄수가제는 내년 1월까지 최종수가 검증과 본인부담률, 수가조정방법 등에 대한 검토를 마친 뒤 4월부터 건보공단 일산병원에서 약 1년간 시범사업이 실시된다.
시범사업은 20개 질병군을 대상으로 우선 실시되며, 시범사업 진행과 함께 40개 질병군을 추가 개발할 예정이다. 오는 2010년 상반기에는 시범사업 평가 및 공청회가 진행된다.

심평원 관계자는 "내년 1월까지 최종 수가 검증, 본인부담률 검토, 수가조정방법 등 새롭게 적용될 신 포괄수가제(안)을 마련하고 의약단체 간담회를 통해 이를 최종 소개할 계획"이라고 말했다.